人身安全保护令申请书

申请人：***，男/女，****年*月*日出生，汉族，户籍****，住****。联系方式：****。

法定代理人/指定代理人：***，***。

被申请人：***，男/女，****年*月*日出生，汉族，户籍****，住****。联系方式：****。

（以上当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

1、禁止被申请人实施家庭暴力。

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触被申请人和其相关近亲属。

3、责令被申请人迁出申请人住所。

4、保护申请人人身安全的其他措施。

      事实和理由：

     **********（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。

此致

   潼关县人民法院

                                    申请人：（签名或盖章）

                                                                                   ****年**月**日